訪問診療における監査とは？

訪問診療を行うクリニックにとって、監査対応は避けて通れない重要な課題です。監査とは、医療機関が診療報酬を適正に請求しているか、患者の診療記録が適切に管理されているかを確認する制度です。

特に、訪問診療は診療報酬の加算が複雑であり、算定ミスや請求漏れが発生しやすいため、監査の対象になりやすい分野とされています。

• 訪問診療の加算要件が細かく、ミスが発生しやすい
• 不適切な請求があると、返還請求やペナルティの対象になる
• 監査対応のための準備を怠ると、業務負担が大幅に増加する

監査に適切に対応するためには、事前にしっかりと準備を行い、院内の業務フローを最適化することが重要です。

本記事では、訪問診療クリニックが監査に備えるためのチェックポイントと、具体的な対策について解説します。

訪問診療の監査でチェックされるポイント

監査では、以下のような項目が重点的にチェックされます。

監査対策を行う際は、これらの項目を事前に確認し、問題がないかをチェックすることが重要です。

① 診療報酬の算定基準を守っているか？

• 訪問診療の回数や頻度が適正か？
• 加算の適用条件を満たしているか？
• 同一患者に対して、他の医療機関との重複請求がないか？

例：よくある指摘事項

• 「訪問診療の初回加算」が適用されるのは、月1回のみなのに、2回算定していた
• 同じ患者に対して、訪問看護と訪問診療の加算を二重に請求していた

解決策：：

• 診療報酬の最新ルールを常に確認し、院内で算定基準の勉強会を実施する
• RPAを活用し、算定ミスを自動チェックするシステムを導入

② 診療記録が適切に管理されているか？

• 診療の目的・内容が明確に記録されているか？
• 訪問診療の理由が適切に記載されているか？
• 診療報酬の請求内容と診療記録が一致しているか？

例：よくある指摘事項

• 「訪問診療の必要性」が診療記録に記載されておらず、監査で指摘された
• 加算の請求をしているのに、診療記録にその記載がなく、不適切請求と判断された

解決策：

• 診療のたびに、訪問理由や加算の適用条件を明確に記録する
• 電子カルテを活用し、診療記録とレセプトデータを連携させる

③ 監査に必要なエビデンスが揃っているか？

• 診療記録、訪問スケジュール、請求データが整合しているか？
• 過去の監査対応時の記録が保存されているか？
• 診療報酬の変更点に対応できる体制が整っているか？

例：よくある指摘事項

• 訪問診療を行った証拠（訪問ルートや患者の診療記録）が不十分だった
• 監査の際に必要な書類を提出できず、不適切請求と判断された

解決策：

• 診療記録と訪問スケジュールを紐づけ、エビデンスをしっかり管理する
• 監査時に求められる書類をリスト化し、すぐに提出できるように準備する

訪問診療クリニックの監査対策：具体的な実践方法

監査に適切に対応するためには、日頃から監査を意識した業務フローを構築することが重要です。

以下に、具体的な監査対策の実践方法を紹介します。

① 監査対応マニュアルを作成し、院内で共有する

• 過去の監査対応事例をまとめ、注意点を明確にする
• 診療記録の記載ルールを決め、スタッフ全員で統一する
• 監査時に提出すべき書類のリストを作成する

具体的なアクションプラン

• 監査のチェックリストを作成し、月1回チェックを実施
• 医療事務スタッフ向けに、監査対応の研修を定期的に実施

② レセプト業務をRPAで自動化し、請求ミスを防ぐ

• 診療報酬の算定ミスを未然に防ぐシステムを導入
• 加算の適用条件を自動でチェックし、適切な請求を行う
• 監査対応のデータ整理を自動化し、エビデンスを確保

RPA導入のメリット

• レセプト請求のミスを削減し、返戻を防ぐ
• 監査時のデータ整理がスムーズになり、対応時間を短縮

監査の負担を軽減しながら、請求ミスを防ぐことが可能！

③ 監査に備えて定期的に内部チェックを行う

• 月1回、監査を想定したチェックを実施
• 診療記録・レセプト請求・訪問スケジュールが一致しているか確認
• 監査対応の流れを事前にシミュレーションする

具体的なアクションプラン

• 内部監査チームを作り、定期的に自己点検を行う
• 外部の医療コンサルタントに依頼し、監査対策を強化する

まとめ：監査に備えて万全の体制を整えよう！

訪問診療の監査に適切に対応するためには、日頃から監査を意識した業務フローを構築することが重要です。

• 診療報酬の算定ルールを理解し、正しく請求する
• 診療記録を適切に管理し、エビデンスを確保する
• 監査に必要な書類をリスト化し、すぐに提出できる体制を整える
• RPAを活用し、レセプト業務を自動化して請求ミスを削減する
• 定期的な内部チェックを行い、監査対応力を強化する

監査をスムーズに乗り越えるために、今からしっかり準備を進めておくことが大切です！

次回は「訪問診療の加算算定、抜け漏れを防ぐには？」について詳しく解説します！